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卵巢囊腺瘤与囊腺癌的CT征像及病理对照探究

作者:2016-11-25 17:21:07阅读:文章来源:中国CT和MRI杂志
     卵巢囊腺瘤(ovary cystadenoma)和囊腺癌(ovarycystadenocarcinoma)是女性盆腔内常见的上皮间质性肿瘤,分别占卵巢良、恶性肿瘤的45%和50%~60%,研究显示,螺旋CT对卵巢囊腺瘤及囊腺癌的鉴别具有较高的临床价值。笔者回顾性分析了2010年7月至2013年5月经手术及病理证实的20例患者的病例,结合其CT多期增强扫描及三维重建资料分析总结,旨在进一步认识卵巢囊腺瘤及囊腺癌的CT征象,提高CT诊断的准确率,为临床治疗提供依据。
1 资料与方法
     1.1 临床资料 收集2010年7月至2013年5月期间,经手术和病理证实的卵巢囊腺癌与囊腺瘤病患20例,年龄13~72岁,平均48岁,本研究病例的临床主要症状为月经不规则、腹疼、腹胀为主;发现腹部或者盆腔包块4例;2例无症状,体检B超时发现。
     1.2 检查方法 患者于扫描前4h分4次口服2%的泛影葡胺溶液l500m1,待膀胱充盈满意后使用Philips Brilliance 64排螺旋CT机和GE 64排VCT,先行层厚5mm全腹部常规平扫。并使用1.25mm标准重建出图像;然后经肘正中静脉以3ml/s的速度注射欧乃派克(碘浓度为300mg/mL)80ml,40~50ml生理盐水进行增强扫描,扫描层厚和层距均为5mm;扫描参数为电压120Kv,毫安秒自动采用,螺距为O.99:扫描后使用Philips EBW 4.5及GE AW 4.5图像处理工作站进行多平面重建(MPR),重建层厚为2.0mm,观察病灶的大小形态和增强前后CT值的变化趋势,观察邻近组织是否受侵。
2 结 果
     20例病例中,卵巢囊腺瘤7例(其中一例并发对侧子宫内膜样腺癌),均为单侧、共7个病灶,其中浆液性囊腺瘤1个,粘液性囊腺瘤5个,混合性囊腺瘤1个。卵巢囊腺癌共7例,其中2例为双侧,共9个病灶,其中浆液性囊腺癌8个,粘液性囊腺癌1个。交界性粘液性囊腺瘤3例,交界性浆液性囊瘤1例,均为单侧。此外还有子宫内膜样腺癌2例(其中1例伴对侧粘液性囊腺瘤),分型不明确的卵巢中低分化腺癌1例。(详细分型见表1)
     表1 卵巢囊腺瘤与卵巢囊腺癌的CT表现分型(个)

     注:良性病灶以囊性为主,恶性病灶以囊实性为主。
     卵巢肿瘤根据CT表现将病灶分为3型:I型,为完全囊性,呈单房或多房,均匀水样密度,壁薄而规则,无囊内赘生物;Ⅱ型,囊实性,包括三个亚型,Ⅱa型,以囊性为主(囊性成分>2/3)。Ⅱb型为混合型(实性成分占1/3~2/3)。Ⅱc型,以实性成分为主(实性成分>2/3);Ⅲ型为完全实性。I型多见于良性肿瘤,恶性肿瘤可表现为I-Ⅲ型,尤以Ⅱa、Ⅱb型多见。
     浆 液 性 卵 巢 囊 腺 瘤 : 1例,为单侧、Ⅰ型,单房性囊肿,无分隔及壁结界,增强扫描囊壁强化不明显。大小约6.7cm×23.1cm,CT值5.3~7.6HU。
     粘液性卵巢囊腺瘤:共5例,3例为Ⅱa型,2例为Ⅰ型。3例为多房性,囊内有分隔,部分囊壁不规则增厚,呈软组织密度,增强扫描可见强化。2例为单房性,囊内无分隔,囊壁光滑,无壁结节;其中1例为薄壁,增强扫描无强化,1例为厚壁,壁厚约0.3cm,囊壁尚光滑。病灶最大者,大小约7.3cm×13.3cm,CT值8.3~15.6HU。均为单侧,邻近脏器及软组织受压推移,未见明显腹水及淋巴结转移。
     浆液性卵巢囊腺癌:6例,双侧为2例,共8个病灶。Ⅰ型3个,Ⅱa型3个,Ⅱb型1个,Ⅲ型1个,单房5个,多房3个。病灶形态多不规则,囊壁呈不规则增厚,囊壁或实质内出现钙化的有2例。病灶CT值8.5~20.3HU。病灶均较大,与邻近正常组织边界不清,增强扫描病灶实性部分可见轻中度强化。
     粘液性卵巢囊腺癌:1例,为单侧Ⅱb型,病灶为多房。形态呈不规则状,其内密度不均匀,CT值9.6~43.2HU,囊壁厚薄不均,可见乳头状突起.增病灶实性部分可见明显强化。
     交界性囊腺瘤本研究中共有4例,其中1例为浆液性,3例为粘液性,均为单侧。交界性浆液性囊腺瘤为多房囊性、Ⅰ型,病灶内可见分隔,囊性部分CT值接近与水的CT值,CT值4.5~22.7HU。交界性粘液性囊腺瘤为囊性及囊实性,Ⅰ型1例、Ⅱa型2例,病灶内可见分隔,且厚薄不均,增强扫描可见强化,CT值8.5~39.2HU。
3 讨 论
     3.l 卵巢囊腺瘤与囊腺癌的病理基础 卵巢原发性肿瘤的组织学类型比较复杂,据其起源大致可分为三类,即上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤以及性索间质肿瘤。囊腺瘤和囊腺癌是目前最常见的卵巢囊性肿瘤,约占原发性卵巢肿瘤的60%。多发生于育龄期妇女。根据其细胞分化程度区分为良性、交界性、恶性。卵巢囊腺癌多由卵巢囊腺瘤恶变而来,多数累及双侧。卵巢上皮肿瘤卵巢囊腺瘤根据其内成分分为浆液性、粘液性、子宫内膜样和透明细胞肿瘤。囊腺瘤的囊壁是由单层柱状上皮构成,囊隔是囊蹙在肿瘤内形成折叠后形成的,囊壁及囊隔的厚度一般不超过3mm。有时在囊壁和乳头间质内可见圆形钙化小体(砂粒体),为该肿瘤的一大特征。卵巢囊腺癌上皮组织复层化达到3层以上,囊内可见乳头状赘生物或实质成分形成。单房或多房均可,囊壁、分隔呈不均匀性增厚,其厚度常超过3mm,部分肿瘤见钙化小体(砂粒体)。囊壁上的乳头状突起可突破囊壁种植于盆腔及腹膜,囊壁破裂,可并发腹水。
     3.2 卵巢囊腺瘤及囊腺癌的CT表现及其鉴别诊断 卵巢囊腺瘤的CT表现:①粘液性较浆液性少见,粘液性囊腺瘤一般比浆液性囊腺瘤大,粘液性囊腺瘤平均直径一般在10cm以上。②边缘光滑,边界较清晰,囊壁及分隔菲薄且厚薄一致,厚度<3mm。③典型的浆液性囊腺瘤表现为较大的单房或多房的囊性肿物,以单房为主,多为单侧,约15%为双侧,本研究中可能因为病例较少,无双侧患者。病灶为均匀薄壁,囊内密度均匀呈水样,CT值接近于水;增强无强化。④典型的粘液性囊腺瘤呈多囊性,子囊多且大小不等,囊壁和间隔厚薄不均,少数呈单囊改变,囊壁稍厚,囊内密度不均,CT值约为8.3~15.6HU,这与粘液性囊腺瘤囊内含有较高蛋白成分或出血有关,囊壁及间隔强化。
     卵巢囊腺癌的CT表现:①由于其恶性肿瘤具有的生物学特征,一般病灶体积较大,直径多在4~5cm,且粘液性较浆液性大。有学者研究认为年龄较大者通常病灶也较大,本组研究中一例病灶直径11cm,年龄50岁,可能与就诊较迟有关。②病灶外形不规则,以分叶状为主,边界不清或欠清。③囊壁较厚且不均匀,囊壁可见结节状或乳头状赘生物,壁结节是卵巢上皮性肿瘤的特征性表现,且结节的多少与肿瘤的恶化程度呈正相关。④以囊实性占位为主,实性成分居多,囊性成分较少。由于成分不同,粘液性较浆液性CT值高,本组实验浆液性CT值为8.5~20.3HU,粘液性CT值为9.6~43.2HU,但有个别病例CT值超出上述范围,可能与瘤内出血或蛋白成分含量不同所致。⑤大多数占位增强扫描后,实性成分呈不均匀中等强化,囊性成分均不强化。囊壁乳头状赘生物明显中等强化,强化后的实性部分内可见迂曲粗大的供血血管影。⑥卵巢囊腺癌主要发生腹腔种植转移和播散转移,重要特征之一是腹水,CT较易检出。大量腹水是由于外生性乳头的肿瘤细胞易脱落,种植于腹膜及盆腔器官表面而产生,尤其是有囊外壁结节的肿瘤易发生腹水。淋巴系统转移少见,主要表现是盆腔及腹膜后淋巴结肿大。
     交界性囊腺瘤常好发于中、老年。既可见于浆液性,同时也可见于黏液性,也有少量的子宫内膜样、透明细胞等,但是都非常少见。交界性囊腺瘤是介于良恶性之间的肿瘤。具有某些恶性特征因上皮增生活跃向腔内突出呈乳头状,但无肿瘤细胞向间质浸润。如病灶的壁结节所占的比例较大或囊内分隔较厚应考虑其恶变可能。不论是卵巢交界性浆液性囊腺瘤还是卵巢交界性黏液性囊腺瘤,多为低度恶性肿瘤,预后较好。据统计研究调查,卵巢交界性囊腺瘤切除后的5年生存率高达90%~100%。
     卵巢囊腺瘤与囊腺癌的CT鉴别诊断:瘤体内是否存有实性成份是肿瘤良恶性的主要鉴别点,卵巢囊腺瘤肿块边缘光整,其内密度均匀,增强后无强化,囊壁强化,无腹腔种植转移。卵巢囊腺癌肿瘤的轮廓常不光整,可见乳头状突起或呈分叶状,肿块内含实性成份,囊壁增厚不规则,囊内可见分隔,周围组织可见浸润。增强后乳头状突起(壁结节)呈明显强化,囊壁及实性成分呈不均匀中等强化,肿瘤的实质部分可见迂曲血管影,常可见腹膜转移及腹水。囊壁或软组织成分内沙粒样钙化是浆液性囊腺癌的重要征象,有文献报道约30%的卵巢囊腺癌有少量钙化,但CT的显示率仅为12%。
3.3 与其它卵巢囊性及囊实性肿瘤的鉴别诊断
     3.3.1 卵巢囊肿:卵巢囊肿单发较多,直径一般小于5cm,囊内液体呈水样,密度均匀,囊壁薄而光滑、厚薄均匀。一般不会出现乳头状结节及砂粒状钙化。增强扫描囊壁及囊液不会强化,但边缘更加清晰锐利。
     3.3.2 囊性畸胎瘤:青少年多见,是卵巢常见的肿瘤之一,通常由2~3个胚层组织构成。CT特征性表现是病灶内含有脂性物质,或可见毛发、牙齿、钙化或骨骼等成分,少数可见脂-液平面,具有特征性意义。多数为单侧单发,大小在5~10cm,呈圆形或分叶状,表面光滑。增强扫描病灶内的实性成分可有强化。若囊壁出现结节,囊壁增厚,边缘不光滑,应考虑为恶变。
     3.3.3 卵巢囊性纤维瘤:囊性卵巢纤维瘤也属上皮性肿瘤,多发生于更年期及绝经后女性。表面光滑或呈多发结节状,其内可有变性区,呈囊性,往往切除肿瘤后胸、腹水自然消失。多为单侧,双侧少见,约占20%,肿瘤直径可达30cm,平均10cm。临床症状为盆腔肿物和阴道不规则出血。
     3.3.4 皮样囊肿:皮样囊肿属卵巢生殖细胞肿瘤,多见于儿童及年轻女性,早期常无自觉症状,CT多表现为单侧、单房及囊性,囊壁薄厚不均匀,可有钙化,囊肿中心常偏于一侧。囊内可有脂肪密度,测得囊内CT值与脂肪相近。但缺乏上述表现的皮样囊肿不易鉴别。
     3.3.5 巧克力囊肿:巧克力囊肿多为囊性,仅少数呈囊实性,约半数侵犯双侧卵巢。囊肿体积较大,密度较单纯囊肿高,囊内密度均匀,边缘不规则和盆腔内有粘连,有时可见多个囊肿,各个囊肿内密度差别不大。增强扫描内部无强化。临床常有痛经史。
     3.3.6 内膜异位囊肿:内膜异位囊肿常大小不一,多数为多房薄壁,并常可多发。部分病灶可见葫芦状或花瓣状的小子囊、囊液密度较高、囊肿壁毛糙不规则等具有一定的诊断价值。有学者认为囊内局限高密度出血区为本病的特征性表现。本病易伴发其他囊性病变,特别是囊肿继发感染和慢性输卵管炎。
     总之,螺旋CT具有较高的密度分辨率和多平面重建的特点,结合增强扫描,可以显示病灶的位置、成分以及与邻近组织的关系,且CT对瘤内钙化敏感,对于良恶性鉴别具有一定的意义。根据不同病灶的密度和强化特点,以及CT表现特点,在卵巢囊腺瘤和卵巢囊腺癌的诊断、及其与其它卵巢肿瘤的鉴别诊断方面具有重要临床价值。
 
 

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